Kontaktanfrage - Hausratversicherung
Sie möchten folgendes:	Beratung  Offerte + Beratung  Offerte per Post  Offerte  Antrag der Versicherung selber einreichen  einen kostenlosen Termin für eine Beratung
Firma:
Anrede:	Herr  Frau  Familie  Firma
Name  * :
Vorname :
Adresse:
PLZ  * / Ort  * :	/
Land:
Email:  *
Tel. priv.  * / Tel. gesch. :	/
Mobile / Fax :	/
Homepage:
Newsletter:
Sie interessieren sich als:	Kunde Versicherungs-Gesellschaft Versicherungs-Agent
Am Besten erreichbar?:	Privat Telefon E-Mail Geschäft Telefon SMS Mobile Brief
Geburtsdatum:  *	Tag / Monat / Jahr
Personen im Haushalt:  *
Agent-Nr.:
nochmals telefonisch bestätigt:
HMO Basic Plus Terminkampagne:
Kommentar:
Hausratversicherung
.
gewuenschte Versicherungsdeckung
Neuwert Ihres Hausrates:  *
Feuer/Elementarschäden:	ja nein
Wasserschäden:	ja nein
Einbruch und Beraubung zu Hause:	ja nein
Glasbruch an Mobiliarglas:	ja nein
Gebäudeglasschäden:	ja nein
Lavabos, Spültröge, Closets, Bidets, Pissoirs oder Trennwände:	ja nein
Duschtassen, Badewannen:	ja nein
einfacher Diebstahl auswärts:	nicht erwünscht 4'000.-- 1'000.-- 5'000.-- 2'000.-- über 5'000.-- 3'000.--
Haftpflichtsumme:	3'000'000.-- Deckung nicht erwünscht 5'000'000.--
Gelegentliches Führen fremder Motorfahrzeuge:	ja nein
Versicherungsbeginn:
Angaben Wohnung - Gebäude
Bauart des Gebäudes:	Mauerwerk/Beton Holz
Grösse in Quadratmeter:
Anzahl Zimmer:
Hydrant vorhanden?:	ja nein
Persönliche Angaben
Zivilstand:	ledig verwitwet verheiratet
Eigentumsverhältnisse:	Mieter Einfamilienhauseigentümer Stockwerkeigentümer Mehrfamilienhauseigentümer
Anzahl Personen im gleichen Haushalt:
Ihre momentane Versicherungssituation
Zur Zeit versichert bei:
Kündigungsgrund:	Ablauf Schadenfall Doppelversicherung keine bestehende Police Prämienerhöhung
Ablauf Ihrer bestehenden Police:
Anzahl aller Schäden in den letzten 5 Jahren:	0 4 1 5 2 mehr als 5 3
Totalbetrag aller Schäden in den letzten fünf Jahren in CHF:
Bemerkungen: